областная станция скорой и неотложной помощи

Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность

 

Скачать

Код протокола: E-014

Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Код (коды) по МКБ-10:

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

Определение:  Острая  левожелудочковая  недостаточность  (ОЛЖН)  и  ее  основные

проявления — сердечная астма и отек легких — представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную  ткань  легких,  а  затем  в  альвеолы,  что  клинически  проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.

Классификация:

1. Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная

астма, отек легких); правожелудочковая острая сердечная недостаточность    (венозный застой в большом круге кровообращения).

2.Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

Факторы риска:

возраст старше 60 лет;

повторный инфаркт миокарда и астматический вариант его развития;

наличие    в    анамнезе    нарушений    кровообращения,    ожирения,    хронических заболеваний, частых приступов стенокардии до возникновения инфаркта миокарда. Диагностические критерии:

При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:

внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;

нарастающая одышка   разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;

иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота,

нередко окрашенная в розовый цвет);

вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);

больной возбужден, беспокоен;

бледность    и    повышенная   влажность    кожных   покровов    («холодный»   пот),

цианотичность слизистых оболочек;

тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;

набухание шейных вен;

нормальные или сниженные показатели артериального давления;

влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество   мелкопузырчатых   хрипов   над   нижними   отделами   легких;   набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции  с  удлинением  выдоха,  сухими  хрипами  и  признаками  эмфиземы легких;

при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);

перкуторно  –  умеренное  смещение  влево  границы  относительной  сердечной тупости (дилатация левого желудочка).

Дифференциальная диагностика:

Дифференциально-диагностическим       признаком       острой       левожелудочковой

недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью

 

состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.

При  альвеолярном  отеке  легких  выявляются  звонкие  разнокалиберные  влажные

хрипы  над всеми  легкими,  которые могут  выслушиваться  на расстоянии (клокочущее дыхание).

При одышке дифференциальную диагностику проводят с:

- спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с болевым синдромом);

- центральной одышкой (внутричерепной процесс);

- психогенной одышкой (тахипноэ);

Приступом стенокардии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.  Определение  начала  развития  одышки  и  характер  ее  поведения  (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условия возникновения одышки (в покое

или физической нагрузке).

2.  Установление  симптомов,  предшествовавших  настоящему  состоянию  (боль  в

груди, эпизод гипертонического криза).

3. Установление лекарственных средств, принятые больным и их эффективность.

4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).

5.  Оценка  общего  состояния  и  жизненно  важных  функций:  сознания,  дыхания,

кровообращения.

6. Положение больного: ортопноэ.

7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие

акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).

8.  Оценить  частоту  дыхательных  движений  (тахипноэ),  пульса  (тахикардия  или редко брадикардия).

9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. - признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом

ответе организма).

10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево

или вправо (кардиомегалия).

11.    Пальпаторно:    смещение    верхушечного    толчка    и    наличия    увеличенной

болезненной печени.

12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа,

систолический шум на верхушке сердца.

13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;

увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р

или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;

отрицательный или двухфазный зубец РIII;

увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с

Тактика оказания неотложной помощи:

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием).

Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин перерывами.

 

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин

1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!

4. При нормальном артериальном давлении:

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-

0,8 мг или 1-2 дозы); или внутривенно   0,1% спиртовой раствор до   10   мг   в   100   мл изотонического  раствора  натрия  хлорида  капельно,  увеличивать   скорость введения с

25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

-  нитроглицерин  внутривенно  0,1%  спиртовой  раствор  до   10    мг    в    100     мл

изотонического  раствора натрия  хлорида  капельно,  увеличивая   скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно  увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кгхмин)  до  получения эффекта, контролируя артериальное давление;

- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление  75  –  90  мм  рт.ст.):

- уложить больного, приподняв изголовье;

- допамин 250 мг  в  250  мл  изотонического  раствора  натрия хлорида, увеличивая скорость вливания   с   5   мкг/(кгхмин)   до   стабилизации артериального  давления на минимально возможном уровне;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии:

- уложить больного, приподняв изголовье;

- допамин   200 мг в 400 мл 5% раствора   декстрозы   внутривенно капельно, увеличивая  скорость  вливания  с    5    мкг/(кгхмин)    до    стабилизации  артериального давления на минимально возможном уровне;

- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком

легких, - дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до

10   мг   в   100   мл изотонического   раствора  натрия   хлорида,   увеличивать    скорость

введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

-  фуросемид  40-80  мг  внутривенно  струйно  только  после  стабилизации артериального давления.

8.    Мониторирование   жизненно   важных   функций   организма   (кардиомонитор,

пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: При выраженном отеке легких госпитализация  возможна после её купирования  или  специализированными  бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл

2. *Кислород, м3

3. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп

 

4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл

5. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл

8. *Нитроглицерин 0,1% - 10,0 мл, амп

9. *Фуросемид 1% - 2,0 мл, амп

10. *Диазепам  10 мг – 2,0 мл, амп

11. *Допамин 0,5% - 5 мл, амп

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% - 400,0, фл

2. *Пентоксифиллин 2%  5 мл, амп

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

Список использованной литературы:

1. Руководство  по  скорой  медицинской  помощи.  Багненко  С.Ф.,  Верткин  А.Л,

Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.

2. Доврачебная     помощь     при     неотложных     критических     состояниях.     И.Ф.

Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

3. Секреты  неотложной  помощи.  П.  Э.  Парсонз,  Дж.  П.  Винер-Крониш.  Москва,

«МЕДпресс-информ», 2006 г.

4. Руководство  по   интенсивной  терапии.   Под  ред.   А.И.   Трещинского   и  Ф.С.

Глумчера. Киев, 2004 год.

5. Внутренние    болезни.    Сердечно-сосудистая     система.     Г.Е.    Ройтберг.    А.В.

Струтынский. Москва, БИНОМ, 2003 год.

6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года

№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

7. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года

№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854

«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)

лекарственных средств».

Список разработчиков:

Заведующий  кафедрой  скорой  и  неотложной  медицинской  помощи,  внутренних

болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

 

*  –  препараты,  входящие в  список основных (жизненно  важных)  лекарственных средств

.