областная станция скорой и неотложной помощи

Переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

 

Скачать

Код протокола: E-018

Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов

Код (коды) по МКБ-10-10:

S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

Включено: перелом на уровне пояснично-крестцового отдела:

- дуги позвонка

- остистого отростка

- позвонка

- поперечного отростка

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.7  Множественные  переломы  пояснично-крестцового  отдела  позвоночника  и костей таза

S32.8  Переломы  других  и  неуточнённых  частей  пояснично-крестцового  отдела позвоночника и костей таза

Определение:  Переломы  пояснично-крестцового  отдела  позвоночника  –  перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие

механической энергии.

Переломы костей таза – нарушение непрерывности тазового  кольца с повреждением

крупных сосудов, нервов, внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, матки и др.).

Классификация по целости покровов:

1. Открытые.

2. Закрытые.

По нарушению целости кости или мягких тканей:

1. Перелом позвонков.

2. Повреждения связок, дисков или мышц.

По локализации повреждения:

1. Поясничный отдел позвоночника.

2. Крестцовый отдел позвоночника.

3. Копчиковый отдел позвоночника.

По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы):

1. Стабильные.

2. Нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

По сопутствующей неврологической симптоматике:

1. Неосложненные.

2.  Осложненные  с  повреждением  спинного  мозга:  сотрясение,  ушиб,  сдавление

[костными  отломками,   вывихнутым   позвонком,   кровоизлиянием   в   вещество   мозга

(гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Диагностические критерии травмы:

- боль в области повреждения;

- боль при движении головой, конечностями;

-  потеря  чувствительности  (болевой  и/или  тактильной)  в  зависимости от  уровня

повреждения спинного мозга;

- нарушения функции позвоночника, преимущественно сгибания;

- парезы/параличи;

- характерная поза больного – стремление распрямить и вытянуть позвоночник, из-за

чего фигура становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается

 

распрямить  позвоночник  и  приподнять  таз.  Таким  образом,  опора  туловища  не  на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона);

- при пальпации болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в

зоне перелома.  Следует  отметить,  что  болезненность  никогда не бывает  локальной,  а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок;

Критерии стабильности травмы:

- больной в сознании;

- не жалуется на боль в позвоночнике;

- отсутствует неврологическая симптоматика;

- нет ригидности мышц спины;

- больной подвижен.

Критерии нестабильности травмы:

- отсутствие сознания;

- боль хотя бы в одном из отделов позвоночника;

- ригидность мышц спины;

- снижение болевой и/или тактильной чувствительности;

- наличие параличей и/или парезов;

- расстройство функции тазовых органов.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга:

- обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности;

-  отсутствие  защитных  реакций  даже  при  воздействии  очень  сильных  болевых раздражителей;

- в некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация;

- снижение артериального давления.

Переломы тел позвонков:

- кифотическая деформация (с выстоянием остистого отростка неповрежденного и западением отростка поврежденного позвонка);

- напряжение длинных мышц спины;

- локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по

оси позвоночника, при подъеме головы или ног, кашле, попытке сесть;

- вынужденное (на спине) положение в постели.

Переломы дужек и отростков (поперечных, суставных, остистых):

- ограничение движений;

-  локальная  болезненность  и  припухлость  в  зоне  перелома:  по  средней  линии

(острый отросток) или паравертебрально (перелом дужек, отростков):

При переломах остистых отростков – усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании позвоночника;

При переломах поперечных отростков – усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в поврежденную сторону;

При переломах суставных отростков – сколиоз с выпуклостью в поврежденную сторону;

При переломах дужек – гематома в зоне перелома и болезненность при движениях.

Диагностические критерии при переломах костей таза:

- боль в области крестца и промежности;

- надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно;

-  вынужденное  положение в  постели  на  спине  с  разведением  полусогнутых  ног

(положение «лягушки»);

 

- невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), сесть, а тем более ходить или стоять;

- гематома, отечность, резкая болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью

при попытке сближения или разведения крыльев таза.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале

Глазго – 15 баллов (сознание не изменено), минимальная – 3 балла (смерть мозга).

2. Оценка состояния жизненно важных функций организма.

3. Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции

конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Тактика оказания медицинской помощи:

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломах пояснично-крестцового отдела позвоночника:

1.  Больного  следует  уложить  на  спину  на  щите  или  другой  жесткой  ровной поверхности. При переломах тел позвонков транспортировка пострадавшего на спине, на

животе – при повреждении дуг и отростков позвонков.

2. Санация верхних дыхательных путей.

3. Постоянный контроль пульса и артериального давления, согревание больного.

4. При необходимости проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких.

5. Обеспечение венозного доступа.

6. Оксигенотерапия.

7. Лорноксикам 8-16 мг внутривенно болюсно.

8. 0,9% раствор хлорида натрия 1000-1500 мл внутривенно капельно.

9. Диазепам 5-10 мг внутривенно.

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломах костей таза:

1. 1-2% раствор тримепиридин гидрохлорида 1-2 мл.

2.  Транспортная  иммобилизация  на  щите  в  положении  «лягушки»  (валик  под

коленные  суставы).  Под  таз  подкладывают  круговой  валик  или  стягивают  таз  шиной

Крамера, что способствует уменьшению болей и кровопотери.

Показания к экстренной госпитализации:

Любое подозрение на спинальную травму и переломы костей таза – показание к

экстренной госпитализации пострадавшего.

Перечень основных медикаментов:

1. *Кислород, м3

2. Лорноксикам 8 мг, амп

3. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл

4. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп

5. *Тримепиридина гидрохлорид 2% - 1,0 мл, амп

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид 1% - 1,0 мл, амп

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния

больного.

Список использованной литературы:

1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ.

/ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр.

— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств

и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года

№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

 

4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года

№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854

«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)

лекарственных средств».

5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a

Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72.

6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental

Health eJournal 7(2), 2002.  http://www.medscape.com/viewarticle/430709

7.  Горюшкин  И.И.  Так  ли  доказательна  "доказательная  медицина"  или  почему

статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патогенеза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237.

Список разработчиков:

Заведующий  кафедрой  скорой  и  неотложной  медицинской  помощи,  внутренних

болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

 

*  –  препараты,  входящие в  список основных (жизненно  важных)  лекарственных средств

.